姓    名

学    号

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院系年级

政治面貌

电    话

辅导员/导师

退宿原因

现宿舍

拟 住 址

家庭联系方式

个人声明

我申请退还学生宿舍，并声明：

1.     对于因不申请入住行为造成的一切后果，由本人负责；

2.     递交申请后7日内将原宿舍床位腾空，并交换钥匙。 

                                             (签名)

                  年         月         日

院系意见

                              (签字盖章)

                  年         月         日

中心意见

                              (签字盖章)

                  年         月         日